Сергей Бутрий: То, что в России считают иммунодефицитом, на деле — вариант нормы
15.09.2023Сергей Бутрий — самый цитируемый педиатр в Интернете, автор блога «Заметки детского врача», а также книг «Здоровье ребенка: современный подход» и «Современные родители». А еще он отец двоих детей, поэтому прекрасно понимает современных родителей, пусть даже они порой излишне тревожны и порой «дуют на воду».
— Я считаю, что сейчас мы стали гораздо лучше относиться к детям, больше уделять внимания их проблемам, ближе подошли к тем высоким принципам, которые проповедовали такие гуманисты, как
Завышенные (часто односторонне, в виде двойных стандартов) требования общества в сторону родителей, помноженные на перфекционизм и юношеский максимализм молодых родителей, неизбежно выливаются в тревожность, суетливость, чрезмерную усталость от родительства, депрессии, разочарования, выгорание, разлады в семье и т.д.
Чем прогрессивнее, интеллектуальнее и теплее родители, тем сильнее они подвержены этому побочному эффекту, поэтому педиатрам часто приходится успокаивать и занижать чрезмерно задранную планку, чтобы выровнять этот нездоровый крен.
Антибиотик — подстраховка врача или жизненная необходимость?
— Сегодня врачи нередко назначают антибиотики, чтобы подстраховаться. Слушать ли такие рекомендации? Как понять, когда нужны антибиотики, а когда их прописали «на всякий случай»?
— Не слушаться лечащего врача — скверная тактика. Если есть сомнения в назначениях лечащего врача, лучше получить второе мнение, чем не слушаться вовсе.
Если про противовирусные при ОРВИ, ферроны, гомеопатию и иммуномодуляторы можно смело говорить «им место в помойке», то антибиотики иногда реально необходимы, в том числе и на третий день лихорадки, а иногда и на первый.
Адекватный врач всегда может внятно и доступно объяснить пациенту, почему сейчас он выбрал антибиотики, причин обычно три:
-
явная клиническая находка, требующая антибиотика (гнойный отит);
-
грубые воспалительные изменения в анализе крови (повышение лейкоцитов за счет нейтрофилов в общем анализе крови, очень высокий С-реактивный белок);
-
выраженная интоксикация ребенка.
Если нет ничего из этого, антибиотик вряд ли нужен. Если есть все из этого — нужен точно. Если 1-2 из трех критериев — решение принимает врач.
Привыкания к антибиотикам не развивается, но есть вероятность развития побочных эффектов, а также антибиотикорезистентности. Это может случиться даже с одного курса, но чем больше курсов проведено, тем риск выше. Когда все эти курсы были назначены обоснованно — это оправданный риск и меньшее зло. Если они были просто так, для подстраховки — это прямой вред ребенку.
Когда родители недоумевают, как может одно и то же назначение врача в одних условиях быть оправданным риском, а в других прямым вредом, я привожу в пример прыжок из окна второго этажа. Если дом горит и другого пути для спасения нет — прыжок это правильное решение. А если все благополучно, но мы напились, поспорили и прыгаем потому что «не слабо» — это глупость и прямой вред.
Низкий иммунитет — как определить?
— Какие еще лекарства и процедуры при ОРВИ врачи часто выписывают зря?
— ОРВИ как классическая самопроходящая болезнь может лечиться абсолютно как угодно. Примочки из собачьей мочи — и те могут «помочь». То есть болезнь пройдет сама, а выздоровление можно приписать примененному методу. Это, к сожалению, развязывает руки врачам для того, чтобы назначать самые нелепые методы и заявлять, что они работают.
Банки, хиджама (кровопускание), нацарапывание монеткой по ребрам (народный метод лечения кашля у детей, популярный в Азии), лекарства с недоказанной эффективностью — все это ягоды с одного поля, просто некоторые выглядят более наукообразными, а другие совсем дикими.
— Как вы относитесь к тому, что детям при любой простуде выписывают свечи и капли с иммуномодуляторами?
— Я минималист, и исхожу из того что с банальными респираторными вирусами ребенок должен справиться сам. Наша задача — облегчать симптомы вируса и следить за «красными флагами», то есть опасными симптомами, указывающими на наличие осложнения. Мне нравится формула «Все медицинские вмешательства приносят пациенту вред, но в определенных условиях они избавляют от еще большего вреда, который пациенту могла принести болезнь — именно тогда они и показаны».
— Как часто должен болеть ребенок, чтобы можно было говорить об ослабленном иммунитете?
— Здесь важна не столько частота вирусных инфекций, сколько частота их бактериальных осложнений.
Две пневмонии за год, плюс несколько отитов в год, плюс фурункулез на коже, плюс необычно тяжелые реакции на живые вакцины и т.д. — вот что должно настораживать.
А то, что в России обычно называют иммунодефицитом, часто является вариантом нормы. Настоящий иммунодефицит — жизнеугрожающее состояние, его сосательными пастилками и спреями в горло не поправить.
Идеальный педиатр — это
— Некоторые родители лечат детей по советам в Интернете. Наверняка, вам приходилось сталкиваться с последствиями такого лечения.
— Я окружил себя адекватными коллегами, подписками на хороших врачей, многие из них ведут дистанционные консультации, и для меня «лечение по Интернету» не является однозначно негативным термином. Но я знаю, что в Интернете полно мест, где сомнительные специалисты раздают вредные советы, и где доверчивые и недальновидные люди могут сильно пострадать.
Лично мне приходится сталкиваться с последствиями неграмотных назначений коллег гораздо чаще, чем с действиями шарлатанов, но у меня искаженная выборка, у меня много очень образованных родителей, успешных каждый в своей профессии, таких людей трудно провести откровенным шарлатанам.
Но случаи токсических реакций на безграмотные и вредные назначения шарлатанов, критического затягивания времени, заражения идеями, основанными на магическом мышлении (и отказ от научных методов) мне все равно известны в избытке. Не хочу их пересказывать, чтобы избежать эффекта Стрейзанд (когда попытка изъять информацию из публичного доступа приводит к ее более широкому распространению — Прим. ред.)
— Довольно часто все назначения педиатров мамы тут же проверяют на форумах, причем спрашивают мнения не у врачей, а у других родителей. Что бы вы могли посоветовать таким родителям? И как выбрать идеального педиатра, чьи назначений не вызовут сомнений?
— Мне видится главной причиной этого — падение доверия к официальной медицине. Отчасти из-за доступности альтернативных точек зрения, отчасти из-за недостаточной образованности врачей и недостатка навыков коммуникации. Врачи часто воспринимаются как ангажированные биг фармой (группа крупнейших фармацевтических компаний — Прим. ред.), или как подкаблучники системы. В противовес этому другой родитель воспринимается как собрат по несчастью, соратник с той же стороны баррикад.
Эти баррикады нужно разрушать: врачам нужно учиться навыкам общения, максимально этично действовать (избегая конфликта интересов, или хотя бы заявляя о нем открыто сразу). Родителям нужно искать хорошего врача и доверять ему, сверяя с ним (а не с другим родителем) те назначения или рекомендации, которые вызывают недоверие. И нам всем нужно поднимать качество медицины и медицинского просветительского контента в Сети.
«Идеальный педиатр» — это понятие сродни «абсолютно черному телу» в физике, его не существует в природе, его можно только вообразить. Я бы ввел понятие «достаточно хорошего педиатра», если позволите.
Этот специалист постоянно читает и развивается, умеет обосновывать почти каждое свое назначение отсылкой к свежему международному учебнику или гайду, не боится признавать свою неправоту, действует в интересах пациента, уважает коллег и родителей своих пациентов.
Разумеется, он не использует гомеопатию и фуфломицины (может иногда не отменять уже применяемые, чтобы не слишком давить на семью — но уж точно сам не считает это реально работающими препаратами), но этого мало. Отрицаешь — предлагай. Нужно знать педиатрию и уметь лечить болезни, в том числе психосоматические и из смежных специальностей. Достаточно хороший педиатр — горит медициной и работой, любит ее, выделяет из пациентов самых тяжелых (а не самых богатых или лояльных) и дает им свои прямые контакты, подключает личные профессиональные связи для помощи им.
Хороший педиатр — это не только врач, это друг семьи, доверенный советник, это «переходник» между обычными людьми и недружественным сложным и страшным миром медицины (на случай сложных проблем и болезней). А еще в нем обязательно есть благородство и честь.
— Отказ от молока, глютена и сахара, постоянный прием витамина D и Омега-3, определенное количество выпитой воды в день — какие из этих популярных советов для здоровья вы поддерживаете, а с какими не согласны?
— Довольно странный вопрос. В определенном контексте каждый из этих советов может быть вполне обоснованным, разумным и полезным. Но в широком смысле, как универсальная рекомендация всем подряд для улучшения здоровья (повышения продолжительности и качества жизни) — ни один из них не хорош.
— Расскажите, на кого из блогеров, пишущих о медицине, вы сами подписаны?
— Как я уже сказал, я читаю многих пишущих коллег: педиатра Федора Катасонова (канал
Я также слушаю подкасты о медицине, например, «Охотин и Сизов», кое-что из «Медач подкасты», недавно открывшийся и совершенно крутой подкаст все того же Федора Катасонова «Почему мы еще живы», подкаст о психотерапии «Хорошо, что вы это сказали» и др.
Я подписываюсь на многих, но немногих читаю/слушаю дольше нескольких месяцев. За кем-то замечаю грубые фактологические ошибки, кто-то слишком уж не близок мне по духу — тогда отписываюсь обратно. Но тех, кого перечислил, точно могу рекомендовать.